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Magnetic resonance imaging-targeted biopsy may enhance the diagnostic accuracy of significant prostate cancer detection compared to standard transrectal ultrasound-guided biopsy: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol, En consecuencia, para la mayoría de los pacientes el beneficio de un biomarcador para estratificarlos en mayor detalle de acuerdo con el riesgo de progresión es modesto.

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Ninguna de Una modificación simple para la biopsia de fusión de próstata pruebas ha sido validada como promotora de un beneficio substancial en la población sometida a una vigilancia activa. Progresión del Ciclo Celular CCP, Cell Cycle Progression : Esta prueba analiza 31 genes relacionados con el ciclo celular y 15 genes constitutivos housekeeping mediante una reacción en cadena de polimerasa cuantitativa en tiempo real RT-PCR, real time polymerase chain reaction.

Si bien estas modalidades diagnósticas de siguiente generación son utilizadas rutinariamente fuera de los Estados Unidos, debido a problemas de desarrollos y reembolsos, no se encuentran rutinariamente disponibles en los Estados Unidos; y no se recomiendan como rutina para realizar el estadiaje en el momento actual.

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En la citada investigación, se observó que el riesgo relativo para morir después de la cirugía se redujo a 0. Los pacientes Una modificación simple para la biopsia de fusión de próstata en el estudio PIVOT predominantemente tuvieron enfermedad de bajo riesgo; y la citada investigación no tuvo el poder como para demostrar concluyentemente ausencia de inferioridad. Concordantemente, no hubo diferencias en la sobrevida global a lo largo de toda la cohorte del estudio incluyendo a la combinación de los pacientes de bajo riesgo y de riesgo intermedio.

En particular, se halló el beneficio observado sin importar las categorías de riesgo, el régimen de radiación, el periodo de tiempo y la duración del seguimiento. Dicho estudio, si bien fue a gran escala, utiliza información obtenida en forma retrospectiva y puede estar sujeto a un sesgo significativo.

Un estudio a menor escala asignó en forma randomizada a pacientes para que reciban 70 Gy de radiación con la adición de la ADT durante Adelgazar 10 kilos meses contra no usar ADT. Sin embargo, la criocirugía puede ser apropiada, dependiendo de factores específicos de los pacientes, incluyendo a sus preferencias, sus comorbilidades y su expectativa de vida.

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La vigilancia Dietas faciles puede ser apropiada en pacientes seleccionados con enfermedad de riesgo intermedio que han seleccionado retrasar el tratamiento primario a fin de retardar la aparición de las toxicidades relacionadas con el tratamiento hasta la progresión del tumor. Existen diversos grupos de pacientes en estadio Gleason 7 que pueden ser candidatos favorables.

Se han realizado estudios randomizados que han comparado a la prostatectomía contra la observación. El Panel reconoce que las nuevas terapias, incluyendo al HIFU y a la ablación focal de la próstata, que pueden proporcionar ventajas en la calidad de vida para los pacientes en comparación con la cirugía y la radioterapia.

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Sin embargo, no existen estudios randomizados prospectivos o investigaciones comparativas acerca de la efectividad que hayan sido valoradas contra los tratamientos habituales disponibles. Los resultados oncológicos a cinco años publicados con el HIFU son variables; y son atribuibles a la falta de consenso acerca de los criterios de respuesta objetiva.

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El Panel también reconoce que existe un interés creciente en un tratamiento parcial de la próstata por ejemplo, una terapia focal tanto por parte de los pacientes como de los médicos. Existen dos estudios randomizados y prospectivos que sustentan a la prostatectomía radical como tratamiento de la enfermedad de alto riesgo.

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El estudio SPCG-4 comparó a la prostatectomía radical con la espera cautelosa. Para la radioterapia y la ADT, existen dos tipos de estudios que muestran eficacia.

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Albertsen et al. Los estudios randomizados y controlados son de gran calidad, pero los resultados difieren, probablemente sobre la base de las características iniciales de los pacientes. Se ha reportado un estudio clínico randomizado que demostró resultados oncológicos similares en el corto plazo con la EBRT en comparación con la criocirugía, primariamente para los pacientes con enfermedad de riesgo intermedio. No existen estudios randomizados y prospectivos o comparativos con resultados sobre la efectividad con el HIFU contra los tratamientos tradicionales disponibles.

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Los resultados oncológicos a cinco años que han sido publicados con el HIFU son variables y son atribuibles a la falta de consenso acerca de los criterios de respuesta objetiva. No existe un consenso para definir al paciente ideal a ser tratado con una terapia focal.

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La precisión de los lugares programados para tomar una biopsia inicial de próstata depende de varios factores. La precisión de las muestras disminuye progresivamente con un creciente volumen de la próstata. La biopsia ampliada posee una tasa de detección significativamente superior en comparación con la biopsia en un patrón de sextante. En consecuencia, las indicaciones para una biopsia transperineal por saturación y siguiendo un patrón siguen siendo limitadas, pero podría haber un papel para dicho procedimiento.

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Puede tomarse una biopsia dirigida utilizando un co-registro cognitivo, sistemas de biopsias dirigidas por fusión; o biopsias de la parte interna guiadas por una MRI. Cada una de estas modalidades tiene sus pros y contras. Las tres técnicas en su totalidad son aceptables.

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Diversos autores han sugerido un intervalo de dos años entre las MRI en los varones que se encuentran bajo vigilancia. Si bien no se ha establecido la frecuencia óptima de las mediciones del PSA y del examen de tacto rectal, en el estudio ProtecT, se recomendó hacer la medición de los niveles del PSA cada tres meses en el primer año, posteriormente cada tres a seis meses, haciéndose el examen de tacto rectal durante las visitas de seguimiento al consultorio de urología. La literatura publicada acerca de la vigilancia activa incluye a 23 estudios prospectivos.

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Los estudios contienen criterios de elegibilidad variables. Si bien cada uno fue diseñado para identificar a pacientes con pronósticos favorables; y, en consecuencia, son buenos candidatos para una vigilancia activa, los criterios clínicos aplicados en las diferentes sedes y en diferentes estudios varían.

La mediana de edad en el momento del diagnóstico del carcinoma de próstata es de 66 años. Se deben considerar los efectos secundarios de las distintas formas de tratamiento para seleccionar el tratamiento apropiado.

Cada una de las investigaciones incluye a un estadio clínico precoz, niveles séricos bajos del PSA y puntajes de Gleason consistentes con tumores bien diferenciados o moderadamente diferenciados. Se ha reconocido a la densidad del PSA por muchos grupos como un biomarcador para la enfermedad de mayor riesgo.

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Una modificación simple para la biopsia de fusión de próstata bien ello no ha sido universalmente aceptado, diversas sedes recomiendan repetir la biopsia de la próstata antes de comprometerse en una vigilancia activa con el fin de identificar a los pacientes en quienes las biopsias iniciales puedan haberse pasado por alto características que indican un mayor riesgo.

En la mayoría de los pacientes, es improbable que retardar esta biopsia por seis meses a un año tenga un impacto en los resultados a largo plazo, aun si se identificara posteriormente una enfermedad de mayor grado. La heterogeneidad de los criterios de elegibilidad refleja una diferente tolerancia al riesgo entre los investigadores.

La mayor tasa de progresión probablemente reflejó la inclusión de pacientes de un mayor riesgo en la cohorte. Las estrategias para la vigilancia en el seguimiento difieren, dependiendo de la sede del estudio. Los intervalos para las biopsias varían de uno a cinco años.

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Estados Unidos 7 60 50 a 10 años. Un estudio multiparamétrico de MRI mpMRI de la próstata es una prueba diagnóstica promisoria que puede mejorar la selección de los pacientes y que puede servir para mejorar la monitorización de los pacientes que se encuentran en una vigilancia activa.

¿En qué consiste una biopsia de próstata? ¿Cuándo hay que hacerla?

Una mpMRI también puede mejorar la retención de los pacientes en los programas de vigilancia activa al obviar la necesidad de tomar biopsias frecuentes y repetidas. Finalmente, la MRI parece ser de utilidad para detector enfermedad oculta y clínicamente significativa en los candidatos a pasar por una vigilancia activa cuya biopsia inicial haya demostrado enfermedad que solamente se encuentra en un estadio Gleason 6.

De hecho, la biopsia por fusión, que se realiza bajo sedación y de forma ambulatoria, tiene una menor incidencia de complicaciones, especialmente infecciosas, puesto que la toma de tejido con aguja se realiza a través de la piel del perineo y no del recto. Una imagen del procedimiento Fuente: Hospital Quirónsalud Barcelona — Grupo Quirónsalud Las técnicas tradicionales pueden dar lugar a clasificaciones erróneas en muchos casos La nueva técnica integra resonancia y ecografía, dando lugar a la biopsia guiada por Eco-Fusión.

En la actualidad el Panel no recomienda el empleo de la mpMRI en lugar de una biopsia de próstata. La sola presencia de un patrón 3 de Gleason predice una evolución clínica favorable. Sigue en la incertidumbre el papel del estudio de los biomarcadores genómicos para los pacientes que se encuentran en una vigilancia activa durante el seguimiento.

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Si bien las pruebas citadas tienen una suficiente validez analítica y clínica, queda por establecerse su utilidad clínica en la vigilancia activa. En particular, las pruebas en mención fueron validadas en la era previa a los estudios de MRI. Una preocupación adicional con respecto al empleo de biomarcadores moleculares basados en material obtenido en una biopsia es el error inherente de la toma de la Una modificación simple para la biopsia de fusión de próstata en una biopsia de próstata, dada la conocida heterogeneidad del tumor.

La proporción de los varones cuya categoría de riesgo clínico sea substancialmente alterada por las pruebas moleculares, particularmente en aquellos con enfermedad de bajo riesgo, es relativamente menor.

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Ello puede deberse a una clasificación original incorrecto o a una verdadera progresión de una categoría de menor riesgo a una de mayor riesgo. Otros factores que pueden llevar a una reclasificación adversa incluyen al crecimiento de la lesión en el estudio de mpMRI y a las elevaciones sospechosas en los niveles del PSA que puedan modificar la densidad del mismo.

Numerosos estudios que han explorado su historia natural han sugerido que, aun si fuera de alto grado y quedarse sin tratamiento, la Una modificación simple para la biopsia de fusión de próstata específica de la enfermedad tiene una mediana de años después del diagnóstico.

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Otros dos estudios con un menor tiempo de seguimiento fracasaron en demostrar que la edad estaba significativamente asociada con la sobrevida después de una prostatectomía radical.

El seguimiento fue muy limitado en estos pacientes, de manera tal que no se conocen los resultados a largo plazo. No existe una diferencia estadísticamente significativa entre los estudios retrospectivos, los ensayos prospectivos no randomizados y los estudios prospectivos randomizados en la frecuencia y en la recuperación de la función eréctil si se utiliza Una modificación simple para la biopsia de fusión de próstata abordaje abierto, laparoscópico o laparoscópico asistido por un robot.

La prostatectomía radical posee un riesgo de sangrado que requiere transfusiones sea que se realice en forma abierta o mediante un abordaje mínimamente invasivo, tal como una cirugía laparoscópica pura o una cirugía laparoscópica asistida por un robot.

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Dos estudios randomizados encontraron una menor frecuencia de transfusiones con los abordajes mínimamente invasivos en comparación con la cirugía abierta. No hubo transfusiones intraoperatorias debido al uso de un recuperador celular cell saverpero seis pacientes en el grupo sometido a la cirugía abierta recibieron transfusiones en el postoperatorio en comparación con uno en el grupo sometido a la cirugía robótica.

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El estudio de seguimiento de los Profesionales de la Salud Health Professionals encontró similarmente una menor pérdida de sangre estimada mL contra mL y una menor frecuencia de transfusiones 4. Las primeras experiencias con la prostatectomía radical estuvieron marcadas por una marcada pérdida de sangre en el intraoperatorio y con una casi total certeza de la ocurrencia de disfunción eréctil en el postoperatorio.

Los registros prospectivos han demostrado que la prostatectomía con preservación de los nervios mejoró la función sexual en el postoperatorio, al igual que la calidad de vida global.

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Las limitaciones de las actividades de la vida diaria relacionadas con la Una modificación simple para la biopsia de fusión de próstata o el tratamiento fueron mayores para el grupo de cirugía que para el grupo de observación durante 2 años, pero luego fueron similares en ambos grupos de tratamiento.

Como se esperaba, hubo diferencias considerables en los desenlaces notificados por los pacientes entre los tres abordajes terapéuticos. La preservación de la potencia con esta técnica depende del estadio del tumor y la edad del paciente, pero la operación probablemente induce por lo menos un déficit parcial en casi todos los pacientes.

Las razones podrían obedecer a los siguientes aspectos: Diferencias de edad entre las poblaciones. Factores relacionados con la selección de pacientes.

Sesgo de publicación de las series favorables. Diferentes métodos de recolección de información de los pacientes. Acortamiento del pene En las series de casos de hombres sometidos a prostatectomía radical, se observó una reducción de la longitud del pene 1 a 2 cm en promedio.

RHE hipofraccionada : En un ensayo aleatorizado pequeño, primordialmente de un centro de tratamiento, se encontró que el hipofraccionamiento convencional no fue superior al fraccionamiento convencional. El criterio de valoración principal fue el fracaso bioquímico o clínico de la enfermedad FBCE. Se notificó un criterio primario de valoración de fracaso del tratamiento bioquímico o clínico después de una mediana de seguimiento de 62,4 meses.

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El grupo de 60 Gy hipofraccionados cumplió con los criterios de ausencia de inferioridad en comparación con el grupo de 74 Gy fraccionados, pero no así el grupo de 57 Gy. Los efectos tóxicos genitourinarios y gastrointestinales a plazo corto y largo fueron similares en ambos grupos del estudio.

Braquiterapia Los pacientes sometidos a braquiterapia a menudo se seleccionan por las siguientes características favorables: Puntaje de Gleason bajo. Concentración baja del PSA. Tumores en estadios T1 o T2.

Complicaciones de la radioterapia La RHE definitiva puede producir cistitis, proctitis y enteritis agudas. Reducción de las complicaciones En la mayoría de los casos, la potencia sexual se preserva en el corto plazo con radioterapia, pero parece disminuir con el tiempo. Los síntomas urinarios fueron similares en los 2 grupos de tratamiento, así como las tasas de control local del tumor y las de SG a los 5 años de seguimiento.

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J Clin Oncol 12 11 : Witjes WP, Schulman CC, Debruyne FM: Preliminary results of a prospective randomized study comparing radical prostatectomy versus radical prostatectomy associated with neoadjuvant hormonal combination therapy in T N0 M0 prostatic carcinoma. Urology 49 3A Suppl : J Urol 5 Pt 2 : J Urol 4 : ; quiz Arch Fam Med 2 5 : Cancer 72 2 : N Engl J Med 11 : N Engl J Med 10 : J Natl Cancer Inst Monogr 45 Una modificación simple para la biopsia de fusión de próstata N Engl J Med 2 : Yao SL, Lu-Yao G: Population-based study of relationships between hospital volume of prostatectomies, patient outcomes, and length of hospital stay.

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No hay ensayos controlados aleatorizados en los que se compare la eficacia y toxicidad con otras formas de radioterapia. No se ha establecido la función de la terapia hormonal neoadyuvante. La edad, las comorbilidades y los deseos personales son factores a tener en cuenta para decidir si se inicia tratamiento. La prostatectomía radical, a menudo con Una modificación simple para la biopsia de fusión de próstata pélvica con técnica de conservación nerviosa para mantener la potencia, o sin estaes el tratamiento con intención curativa que se usa con mayor frecuencia.

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Se comparó la prostatectomía radical con la conducta expectante o la vigilancia activa seguimiento activo. Datos probatorios prostatectomía radical comparada con conducta expectante :.

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Los resultados a corto plazo en estos pacientes son similares a los de la prostatectomía radical o la RHE.

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Los factores para considerar la utilización de los implantes intersticiales son los siguientes:. Es necesario un seguimiento a largo plazo de estos pacientes para evaluar la eficacia y los efectos secundarios del tratamiento. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Se deben considerar los efectos secundarios de las diversas formas de tratamiento, como impotencia, incontinencia y lesión intestinal, para determinar el tipo de tratamiento. Datos probatorios comparación directa entre la prostatectomía radical, la conducta expectante, la vigilancia activa seguimiento activo y la radioterapia de haz externo :.

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La radioterapia de haz externo RHE es otra opción de tratamiento que se usa a menudo con intención curativa. La Agency for Health Care Policy and Research ahora Agency for Healthcare Research and Quality analizó la función de la terapia hormonal adyuvante en pacientes con enfermedad localmente avanzada.

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La colocación de un implante intersticial de radioisótopos es decir yodo I [I], paladio e iridio mediante una técnica transperineal guiada por ecografía o TC, se utiliza en pacientes con tumores T1 o T2a. Los efectos tóxicos graves son los siguientes:.

En series de casos se notificó que el uso de la ecografía enfocada de alta intensidad produce buen control local de la enfermedad. Aunque la distribución de la dosis de esta forma de radiación de partículas cargadas tiene el potencial de mejorar el cociente terapéutico de radiación dirigida a la próstata, lo que permite un aumento de la dosis para el tumor sin un aumento importante de efectos secundarios, no se han notificado ensayos controlados aleatorizados que comparen su eficacia y toxicidad con otras formas de radioterapia.

El implante intersticial de radioisótopos es técnicamente difícil cuando los tumores son grandes.

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Se debe considerar el uso de la radioterapia de haz externo RHE sola,[ 3 - 7 ] los agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante LH-RH o de la orquiectomía acompañados de RHE. Se debe considerar el uso de la terapia hormonal con radioterapia, en especial para los hombres que no tienen comorbilidades subyacentes moderadas o graves.

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En algunos datos se indica que es posible mejorar la eficacia de la orquiectomía o los agonistas de LH-LH mediante la adición de acetato de abiraterona para los hombres con tumores localmente avanzados. La terapia hormonal se limitó a los 2 años o hasta el momento de progresión de la enfermedad.

sean parte del mismo, incluyendo la modificación o inserción de textos o logotipos. En la integración de Orquiectomía simple bilateral. Tratamiento En pacientes con sospecha de cáncer de próstata con biopsia previa negativa ¿cuál es la paramétrica y biopsia de fusión para determinar si la toma de.

Datos probatorios monoterapia antiandrogénica no esteroidea vs. En los pacientes que no son aptos para someterse a una prostatectomía radical o radioterapia, o que no quiere recibir estos tratamientos, se comparó la terapia hormonal inmediata con la terapia diferida es decir, conducta expectante o vigilancia activa [seguimiento activo] con terapia hormonal en el momento de la progresión.

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En un modelo animal se observó que la privación intermitente de andrógenos PIA a veces prolonga la duración de la dependencia androgénica de los tumores sensibles a las hormonas. La prostatectomía radical se puede administrar con RHE o sin esta en pacientes muy seleccionados. Las siguientes modalidades de tratamiento se usan para mejorar el control local de la enfermedad y los síntomas derivados:.

La cura es muy infrecuente, pero se producen respuestas subjetivas u objetivas sorprendentes en la mayoría de los pacientes. A menudo esto se conoce como terapia de privación androgénica TPA y se logra con orquiectomía bilateral o mediante la administración de agonistas o antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina GnRH.

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La orquiectomía y los estrógenos producen resultados similares, y la selección de uno u otro depende de la preferencia del paciente y de la morbilidad relacionada con los efectos secundarios previstos.

Los estrógenos se relacionan con el inicio o exacerbación de una enfermedad cardiovascular, en especial, cuando se usan en dosis altas. Una gran proporción de hombres presentan sofocos después de la orquiectomía bilateral o el tratamiento con agonistas de la LH-RH. Los sofocos pueden persistir por años.

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Sin embargo, los ensayos controlados aleatorizados posteriores ponen en duda la eficacia de añadir un antiandrógeno a la castración.

El bloqueo androgénico total no mostró mayor utilidad que la terapia hormonal sola y tuvo menos tolerancia del paciente. En ensayos clínicos aleatorizados, se observó que la SG mejoró al agregar quimioterapia en comparación con el uso de TPA sola, con una eficacia comparable a la de la terapia hormonal de TPA y acetato de abiraterona.

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Sin embargo, los dos abordajes no se han comparado de manera directa en un ensayo aleatorizado. La radioterapia de haz externo RHE se puede usar para intentar la curación de algunos pacientes en estadio M0 muy seleccionados.

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La radioterapia definitiva se puede administrar a los pacientes que con recidiva local de la enfermedad después de una prostatectomía. La terapia hormonal se utiliza para tratar a la mayoría de los pacientes que recaen con enfermedad diseminada y que recibieron inicialmente tratamiento locorregional con cirugía o radioterapia.

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La calidad de los datos probatorios es limitada. Se proyectó la inclusión de pacientes; pero el ensayo se cerró con pacientes debido a una inscripción lenta.

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Es posible que la terapia de privación intermitente de andrógenos PIA se utilice como una alternativa a la terapia de privación androgénica TPA continua o PAC para mejorar la CV y disminuir la duración de los efectos secundarios de la terapia hormonal, sin disminuir la tasa de supervivencia.

Sin embargo, la terapia hormonal también demostró que mejora la supervivencia, incluso en hombres con progresión de la enfermedad después de otras formas de terapia hormonal o quimioterapia.

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Algunos pacientes cuya enfermedad progresó durante el bloqueo androgénico combinado responden a diversas terapias hormonales de segunda línea.

La duración de estas respuestas del PSA osciló entre 2 y 4 meses. Los pacientes tratados con agonistas de la hormona luteinizante o estrógenos como tratamiento primario por lo general mantienen concentraciones de testosterona en el punto de castración.

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En un estudio del ECOG se observó una supervivencia superior cuando se mantuvo a los pacientes con privación androgénica primaria;[ 9 ] sin embargo, en otro estudio del SWOG antes Southwest Oncology Group no se observó una ventaja del bloqueo androgénico continuo. Datos probatorios abordajes hormonales para la enfermedad progresiva en pacientes que no han recibido quimioterapia :.

Datos probatorios abordajes hormonales para la enfermedad progresiva en pacientes que recibieron quimioterapia :. Se han estudiado muchas estrategias de paliación, como las siguientes:[ 44 - 48 ]. Otros regímenes quimioterapéuticos que producen mejoría subjetiva de los síntomas y disminución en la concentración del PSA son los siguientes:[ 64 ][ Grado de comprobación: 3iiiDiii ]; [ 65 ]. En un estudio se indica que los pacientes con tumores que exhiben diferenciación neuroendocrina responden mejor a la quimioterapia.

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De hecho, la biopsia por fusión, que se realiza bajo sedación y de forma ambulatoria, tiene una menor incidencia de complicaciones, especialmente infecciosas, puesto que la toma de tejido con aguja se realiza a través de la piel del perineo y no del recto. Una imagen del procedimiento Fuente: Hospital Quirónsalud Barcelona — Grupo Quirónsalud Las técnicas tradicionales pueden dar lugar a clasificaciones erróneas en muchos casos La nueva técnica integra resonancia y ecografía, dando lugar a la biopsia guiada por Eco-Fusión.

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Procedimientos como el tacto rectal, el control del PSA o la biopsia transrectal habían sido utilizados tradicionalmente como herramientas para ayudar en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad. En ocasiones, esto se produce de forma periódica y repetida, con los consiguientes riesgos y molestias para el paciente.

Ello ha motivado que se hayan continuado buscando nuevas herramientas que pudieran ayudar a mejorar el diagnóstico y la toma de decisiones, tratando de optimizar los resultados de la biopsia convencional. Una de esas soluciones ha sido la Eco-Fusión. Una modificación simple para la biopsia de fusión de próstata Costea.

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Referencias 1. Schoots, I. Magnetic resonance imaging-targeted biopsy may enhance the diagnostic accuracy of significant prostate cancer detection compared to standard transrectal ultrasound-guided biopsy: a systematic review and meta-analysis.

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